ATTESTATION DE DEPLACEMENT (ALLER ET RETOUR) 
ENTRE LE TERRITOIRE METROPOLITAIN ET LES TERRITOIRES ULTRAMARINS 
IMPOSANT DES MOTIFS IMPERIEUX

Selon votre territoire ou pays de provenance ou de destination, il vous sera demandé de justifier d’un motif impérieux en fonction ou non de votre schéma vaccinal ; nous vous invitons à vous rendre sur les sites internet officiels des ministères de l’intérieur, des outre-mer et des préfectures des territoires concernés pour vous renseigner sur les mesures applicables. 

Cette attestation est à présenter aux compagnies de transport, avant l’embarquement, ainsi qu’aux autorités en charge du contrôle des frontières. À défaut, un refus d’embarquement pourra être prononcé.
Elle devra être accompagnée de la présentation :
    • des documents exigés par le pays de destination ;
    • des pièces justifiant le motif impérieux.

Partie à compléter par le voyageur :
Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
Nationalité :
Demeurant :

Provenance initiale (ville) :
Destination finale (ville) :

Je certifie que mon motif de déplacement correspond à l’un des motifs impérieux suivants (cocher la case) :
   Ressortissant français ou étranger rejoignant son pays de résidence ou d’origine (sans garantie de retour sur le territoire français, sauf motif impérieux), ainsi que son conjoint (marié, pacsé et concubin) et ses enfants.
  Décès d’un membre de la famille en ligne directe (grands-parents, parents, enfants ainsi que les frères et sœurs). Visite à une personne dont le pronostic vital est engagé, pour les membres de la famille en ligne directe (grands-parents, parents, enfants ainsi que les frères et sœurs).
Pièces exigibles : acte ou certificat de décès, certificat médical établissant la situation de la personne dont le pronostic vital est engagé, preuve du lien familial.
  Déplacement dans le cadre de l’exercice d’un droit de garde reconnu par décision de justice.
Pièces exigibles : décision de justice et pièce justificative du lieu de domicile.
  Déplacement d’un mineur non accompagné en visite dans sa famille proche (grands-parents, oncles et tantes).
Pièces exigibles : pièces justificatives du lieu de domicile des parents, du lieu de domicile de la famille visitée et du lien de parenté (copie du livret de famille par exemple).
  Convocation par une autorité judiciaire ou administrative.
Pièce exigible : convocation par l’autorité administrative ou judiciaire.
  Impossibilité légale ou économique de rester sur le territoire sur lequel se trouve la personne. Exécution d’une mesure d’éloignement du territoire.
Pièces exigibles : titre de séjour expirant, acte de licenciement…
  Rentrée scolaire / universitaire ou participation à un programme d’échange universitaire.
Pièce exigible : certificat de scolarité établi par l’établissement.
  Urgence médicale vitale (pour la personne ainsi qu’un accompagnant si sa présence est indispensable).
Pièces exigibles : certificat médical, preuve d’une hospitalisation programmée…
  Missions indispensables à la poursuite d’une activité économique, requérant une présence sur place qui ne peut être différée et dont le report ou l’annulation aurait des conséquences manifestement disproportionnées ou serait impossible (dont les professionnels du transport).
Pièces exigibles : attestation de l’employeur, carte professionnelle des équipages du transport international de marchandises, du transport international de passagers, du transport international maritime.
  Professionnel de santé ou de recherche concourant à la lutte contre la covid-19 ou participant à des opérations de coopération d’intérêt majeur en matière de santé.
Pièce exigible : carte professionnelle.
  Missions ponctuelles liées à l’exercice de prérogatives de puissance publique (dont les missions diplomatiques et les missions indispensables à la poursuite de l’exécution des contrats opérationnels des forces armées ou corps militaires) ne pouvant être différées ou reportées.
Pièce exigible : carte professionnelle, ordre de mission.
  Sportif professionnel de haut niveau pour la participation à des rencontres validées par le ministère des sports.
Pièce exigible : carte professionnelle, certificat délivré par l’organisateur en lien avec le ministère des sports.
  Voyageur en transit de moins de 24 heures en zone internationale.

Fait à ____________________, le ____ / ____ / ____

Signature